脳神経内科ローテーターに伝えていること

血管性認知症（vascular dementia: VaD）は、脳卒中が原因の認知症です。脳卒中と認知機能低下に因果関係があれば、血管性認知症と診断します。（ 三品雅洋：老年精神医学雑誌 27(12) 1289-1296, 2016 と 長田乾ら：老年精神医学雑誌 32(10) 1068-1077, 2021 ）。 血管性認知症の概念の変遷については こちら の長田乾先生の総説が詳しいです。1672年、Willisが脳卒中による記憶障害・認知機能障害を 報告 しています。19世紀、初老期の認知症は梅毒が主因でしたが、1892年、Kippelが動脈硬化が原因の脳萎縮を報告しました。1894年Alzheimerが梅毒との鑑別で動脈硬化と脳萎縮の関連に着目しました。1894年Binswangerが8症例の報告の中でVaDの概念を示しました。 まだ脳の断層画像診断が普及していなかった頃、 Hachinskiの虚血スコアが発表 されました（1975年）。 特徴 得点 急激な発症 2 段階的な増悪 1 動揺性の経過 2 夜間の錯乱 1 人格が比較的保たれている 1 抑うつ 1 身体的訴え 1 感情失禁 1 高血圧の既往 1 脳卒中の既往 2 アテローム硬化症の合併の証拠 1 局所神経症状 2 局所神経徴候 2 得点７以上：血管性認知症の可能性が高い  得点４以下：変性疾患によ...

 Trousseau症候群の総説は こちら 。

 一過性脳虚血発作を疑ったら、入院させましょう。 不安定狭心症、放置しませんよね。それと一緒です。 ABCDスコアは こちら 。

ボツリヌス毒素は A 〜 H までわかっていて、アセチルコリンの放出を抑制します。ボトックスは A 型。使用する針は細い方が痛みが少なく、長ければ奥までさせますが、不安定になります。太い注射器を使うと、注射時に針が外れ、高額なボトックスを無駄にしてしまいます。 27G （外径 0.40mm ）で長さ 38mm の針がどこにでも打てて便利と。注射器も 2ml のものが打ちやすいが、注射器をいくつも準備しなければならないのと、針内に残存するボトックスが多くなってしまう。 2.0ml を 50 単位 100 単位を 4.1ml に溶解する（注射針内の残存も考慮） 痙縮の評価には modified Ashworth Scale （ MAS ）を使用（ 0, 1, +1, 2, 3, 4 ）。 1 段階低くするのを目標。 上肢痙縮は 1 回 240 単位、下肢痙縮は 1 回 300 単位が上限。これらを複数に分けて筋注します。効果不足のこともあるが、それでも、分割して複数箇所に投与し、効果をみることが、次の施術に有用な情報をもたらすと。 残ったボトックスはトレーに入れた 0.5% 次亜塩素酸ナトリウム溶液（ハイター）を使用した注射器・針などを 5 分間入れて死活化させ、医療廃棄物として処理。残ったハイターは下水道に。 上肢は、まず、大胸筋、上腕二頭筋、上腕筋。そして必ずストレッチを行う。上腕二頭筋は外側と内側 1 カ所ずつ。橈側手根屈筋、尺側手根屈筋、長母指屈筋、浅指屈筋。深指屈筋は小指から示指へ表面から深部にあり、示指は 4cm の針で届かないことも。 下肢は、長内転筋、短内転筋。はさみ足が改善し、オムツ替えが容易に。腓腹筋は 2 関節筋、ヒラメ筋は 1 関節筋。膝を曲げた状態で足関節を屈曲すると、どちらが痙縮ががわかる。後脛骨筋は脛骨の後部にあり、仰臥位では股関節を凱旋させると触知しやすい。足が太ければ遠位部で打つ。 痙縮がある筋は固い。

Wallenberg症候群の吃逆にバクロフェン（リオレサール錠5mg~10mg、ギャバロン錠5mg~10mg）

1A. 意識レベル 0 清明 2 清明でない 3 反応なし 1B. 質問に対する反応（現在の月日と年齢） 0 両方正解 1片方正解 2両方不正解 1C. 命令への反応（閉開眼、離握手） 0 両方可能 1 片方可能 2 両方不可能 2. 注視 0 正常 1 部分的な注視麻痺 2 注視麻痺 3. 視野 0 異常なし 1 部分的な半盲 2 完全な半盲 3 両側の半盲 4. 顔面麻痺 0 正常 1 軽度の麻痺 2 部分的な麻痺 3 完全な麻痺 5. 上肢の運動 右　0　10秒以内90度に保持可能（動揺しない／臥位時の時は45度） 1　10秒以内に動揺する 2　10秒以内に下がる 3　重力に抗して動かない 4　動かない 左　0　10秒以内90度に保持可能（動揺しない／臥位時の時は45度） 1　10秒以内に動揺する 2　10秒以内に下がる 3　重力に抗して動かない 4　動かない 6. 下肢の運動(臥位時) 右　0　5秒以内30度に保持可能（動揺しない） 1　5秒以内に動揺する 2　5秒以内に下がる 3　重力に抗して動かない 4　動かない 右　0　5秒以内30度に保持可能（動揺しない） 1　5秒以内に動揺する 2　5秒以内に下がる 3　重力に抗して動かない 4　動かない 7. 失調 0 なし 2 一肢にあり 3 二肢にあり 8. 感覚 0 正常 1 軽度～中等度障害 2 高度～脱失障害 9. 言語 0 正常 1 軽度～中等度失語 2 高度の失語 3 無言、全失語 10. 構音障害 0 正常 1 軽度～中等度 2 高度 11. 消去／無視（感覚無視、半側空間無視など） 0 正常 1 軽度～中等度 2 高度 計　　/42

0 全く障害なし。 1 症状はあるが特に問題となる障害はない。日常生活および活動は可能。 2 軽度の障害。以前の活動は障害されているが、介助なしに自分のことができる。 3 中程度の障害。何らかの介助を要するが、介助なしに歩行可能。 4 比較的高度の障害。歩行や日常生活に介助が必要。 5 高度の障害。ベッド上の生活、失禁、常に介助が必要。 6 死亡。 同日であるはずの急性期病院退院時と回復期リハビリテーション病院入院時の症状の評価が異なることがよくある。患者のわずかな障害は、初療の悪い状態からの回復を見ている主治医には見えにくく、mRS 0〜1をつけがち。mRS 1、「症状はあるが特に問題となる障害はない」なら、回復期リハビリテーション病院転院はない。患者も医師に全てを伝えないことも少なくない。看護師・リハビリスタッフの見解を聞こう。日本医科大学武蔵小杉病院神経内科では、病棟カンファレンスでリハビリスタッフ・社会福祉士と情報を共有して、転院先も決定する。

I． 刺激しなくても覚醒している状態 清明とはいえない 1 見当識障害あり 2 名前、生年月日がいえない 3 II． 刺激すると覚醒する状態 呼びかけで容易に開眼する 10 痛みや刺激で開眼する 20 辛うじて開眼する 30 III． 刺激しても覚醒しない状態 はらいのける動作をする 100 手足を少し動かしたり、顔をしかめる（除脳硬直を含む） 200 全く動かない 300

1．開眼（eye opening, E） 反応状況 スコア 自発的に可 E4 呼びかけに応じて E3 痛み刺激に応じて E2 なし E1 2．発語（verbal response, V） オリエンテーションよし V5 混乱 V 4 不適当発語 V 3 発音のみ V 2 なし V 1 3．運動機能（motor response, M） 命令に応じて可 M6 局所的にある M 5 逃避反応として M 4 異常な屈曲運動 M 3 伸展反射 M 2 なし M 1

ワルファリンによる抗凝固療法中の心房細動患者における出血リスクの評価法。合計0～9点で評価する。1年後の大出血発現リスクは、スコア0点（低リスク）で1%前後、1～2点（中等度リスク）で2～4%、3点以上で4～6%以上。 項目 スコア H Hypertension（高血圧：収縮期160mmHg超） １ A Abnormal renal/liver function（腎 1） /肝機能異常 2） 、各1点） 1～2 S Stroke（脳卒中） 1 B Bleeding（出血 3） ） 1 L Labile INRs（INR不安定 4） ） 1 E Elderly（年齢＞65歳） 1 D Drugs/Alcohol（薬物/アルコール依存 5） 、各1点） 1～2 合計 9 1) 腎機能異常：透析、腎移植、または血清クレアチニン≧200mmol/L（=2.32mg/dL） 2) 肝機能異常：慢性肝疾患（例：肝硬変）または顕著な肝障害の生化学的エビデンス（例：正常上限値の2倍を超えるビリルビン値、かつ正常上限の3倍を超えるアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ/アルカリフォスファターゼ値） 3) 出血：出血の既往および/または出血性素因、例えば出血性下痢、貧血など 4) INR不安定：INRが不安定/高値または目標治療域内時間不十分（例：60%未満） 5) 薬物/アルコール依存：抗血小板薬、非ステロイド抗炎症薬などの薬物の併用またはアルコール中毒 Pisters R, et al: Chest 138: 1093-1100, 2010 Camm AJ, et al: Eur Heart J 31: 2369-242...

CHA 2 DS 2 -VAScスコアは従来のCHADS 2 スコアには含まれていないリスク因子であるVascular disease（血管疾患：心筋梗塞・末梢動脈疾患の既往、大動脈プラークの存在）、Age（年齢：65～74歳）、Sex category（性別：女性）を評価項目に含めた心房細動患者における脳梗塞発症リスクを評価するスコア（合計0～9点）。CHADS 2 スコア0もしくは1点の患者についてさらなる層別化を行い、抗凝固療法の適応となる心房細動患者をより明確にすることができる。スコア別の年間脳梗塞発症率は、スコア0点で0%、1点で1.3%、2点で2.2%、3点で3.2%、4点で4.0%、5点で6.7%、6点で9.8%、7点で9.6%、8点で6.7%、9点で15.2%。 項目 スコア C Congestive heart failure（心不全） 1 H Hypertension（高血圧） 1 A Age≧75（年齢≧75歳） 2 D Diabetes Mellitus（糖尿病） 1 S Stroke/TIA（脳卒中/一過性脳虚血発作の既往） 2 V Vascular disease（血管疾患：心筋梗塞・末梢動脈疾患の既往、大動脈プラークの存在） 1 A Age 65-74（年齢65～74歳） 1 S Sex category（性別：女性） 1 合計 9 Lip GY, et al: Chest 137: 263-272, 2010

危険因子 点 C Congestive heart failure( うっ血性心不全 ) 1 H Hypertension( 高血圧 ) 1 A Age( 年齢 75 歳以上 )  1 D Diabetes Mellitus( 糖尿病 ) 1 S2 Stroke/TIA( 脳卒中 / 一過性脳虚血発作 ) 2 CHADS 2 ： CHF （心不全）、 HT （高血圧）、 Age ＞ 75 （高齢）、 DM （糖尿病）は、それぞれ 1 点、 Stroke/TIA （脳卒中 / 一過性脳虚血発作）は 2 点に計算される。 合計点を CHADS2 スコアという。   CHADS 2 による脳卒中リスクの評価 CHADS 2 スコア 脳卒中リスク 脳卒中発症 0 低 1.0%/ 年 1 低～中 1.5%/ 年 2 中 2.5%/ 年 3 高 5.0%/ 年 ≧ 4 非常に高 >7.0%/ 年

一過性脳虚血発作（TIA）を発症した人が2日以内に脳梗塞へ進展するリスクの評価スコア。合計0～7点で評価する。2日以内に脳梗塞へ進展するリスクは、スコア0～3点で1.0%、4～5点で4.1%、6～7点で8.1%。 項目 スコア A Age（年齢） 60歳以上 1 60歳未満 0 B Blood pressure（血圧） 収縮期血圧＞140mmHg and/or 拡張期血圧＞90mmHg 1 その他 0 C Clinical feature（臨床症状） 片麻痺 2 麻痺を伴わない言語障害 1 その他 0 D Duration of symptom（持続時間） 60分以上 2 10～59分 1 10分未満 0 D Diabetes（糖尿病） あり 1 なし 0 合計 7 Johnston SC, et al: Lancet 369: 283-292, 2007

診断基準は出てない 脳梗塞 リハビリ実施前の収縮期血圧210mmHg以下なら実施 むしろ拡張期血圧が起立などで30mmHg以上下がることに注意 脳出血 リハビリ実施前の収縮期血圧160mmHg以上ならROMのみ

重い麻痺には MMT 不向き 協同運動で、屈曲と伸展で差がある。 具体的な診察法は、 Wikipedia を参照。 5 Normal 運動範囲全体に渡って動かすことができ、最大の徒手抵抗に抗して最終運動域を保持できる。 4 Good 運動範囲全体に渡って動かすことができ、中等度〜強度の徒手抵抗に抗して最終運動域を保持できる。 3 Fair 運動範囲全体に渡って動かすことができるが、徒手抵抗には抗することができない。 2 Poor 重力の影響を除いた肢位でなら、運動範囲全体、または一部に渡って動かすことができる。 1 Trace 筋収縮が目に見える、または触知できるが、関節運動はおこらない。 0 Zero 筋収縮・関節運動は全くおこらない。

Stroke Impairment Assessment Set: SIAS　については こちら と こちら が詳しいです。

FIMは、できれば講習を受けた方がいいです。 ここ や このサイト に詳しく書いてあります。 点数 介助者 手出し 手助けの程度 7 不要 不要 自立 6 不要 不要 時間がかかる、装具や自助具が必要、投薬している、安全性の配慮が必要 5 必要 不要 監視、準備、指示、促しが必要 4 必要 必要 75 ％以上自分で行う 3 必要 必要 50 ～ 75 ％未満自分で行う 2 必要 必要 25 ～ 50 ％未満自分で行う 1 必要 必要 25 ％未満しか自分で行わない 運動項目 セルフケア (1) 食事 (2) 整容 (3) 清拭 (4) 更衣上半身 (5) 更衣下半身 (6) トイレ動作  排泄コントロール (7) 排尿管理 (8) 排便管理 移乗 (9) ベッド・椅子・車椅子移乗 (10) トイレ移乗 (11) 浴槽・シャワー移乗 移動 (12) 歩行・車椅子 (13) 階段 認知項目 コミュニケーション (14) 理解 (15) 表出 社会的認知 (16) 社会的交流 (17) 問題解決 (18) 記憶

Barthel index バーセルと表記している場合が多いが、「バーテル 」 インデックスが正しい日本語表記。 脳卒中後遺症（だけという訳ではない）のADL評価法の一つ。現在最も広く使用されている一つ。 食事 得点 摘要 10  自立。自助具などの装着可。標準時間内に食べ終える 5 部分介助（例えば、おかずを細かくしてもらう） 0 全介助 車椅子からベッドへの移乗 15 自立。ブレーキ、フットレストの操作ができる。歩行自立を含む。 10 軽度の部分介助あるいは監視を要す。 5 座ることは可能だが、ほぼ全介助。 0 全介助あるいは不可能。 整容 5 自立～洗面・整髪・歯磨き・髭剃り 0 部分介助あるいは全介助 トイレ動作 10 自立。衣服の操作、後始末を含む。ポータブル便器を使用している場合は、その洗浄も含む。 5 部分介助。体を支える、衣服・後始末に介助を要する。 0 全介助あるいは不可能。 入浴 5 自立 0 部分介助あるいは全介助 歩行 15 45m 以上歩行可。その際、補装具（車椅子、歩行器は除外）の使用の有無は問わない。 注：歩行器は杖の事ではない。 10 45m 以上の介助歩行可。歩行器使用を含む。 5 歩行不能の場合。車椅子にて 45m 以上の操作可能。 0 上記以外。 階段昇降 10 自立。てすり等の使用の有無は問わない。 5 介助あるいは監視を要する。 0 不能。 着...