脳神経内科ローテーターに伝えていること

血管性認知症（vascular dementia: VaD）は、脳卒中が原因の認知症です。脳卒中と認知機能低下に因果関係があれば、血管性認知症と診断します。（ 三品雅洋：老年精神医学雑誌 27(12) 1289-1296, 2016 と 長田乾ら：老年精神医学雑誌 32(10) 1068-1077, 2021 ）。 血管性認知症の概念の変遷については こちら の長田乾先生の総説が詳しいです。1672年、Willisが脳卒中による記憶障害・認知機能障害を 報告 しています。19世紀、初老期の認知症は梅毒が主因でしたが、1892年、Kippelが動脈硬化が原因の脳萎縮を報告しました。1894年Alzheimerが梅毒との鑑別で動脈硬化と脳萎縮の関連に着目しました。1894年Binswangerが8症例の報告の中でVaDの概念を示しました。 まだ脳の断層画像診断が普及していなかった頃、 Hachinskiの虚血スコアが発表 されました（1975年）。 特徴 得点 急激な発症 2 段階的な増悪 1 動揺性の経過 2 夜間の錯乱 1 人格が比較的保たれている 1 抑うつ 1 身体的訴え 1 感情失禁 1 高血圧の既往 1 脳卒中の既往 2 アテローム硬化症の合併の証拠 1 局所神経症状 2 局所神経徴候 2 得点７以上：血管性認知症の可能性が高い  得点４以下：変性疾患によ...

このページの情報は2024年10月1日のものである。常に最新の情報を参照されたい。 バイオマーカーとは 　バイオマーカー（生物学的指標：biomarker）とは、「通常の生物学的過程、病理学的過程、もしくは治療的介入に対する薬理学的応答の指標として、客観的に測定され評価される特性」のことである[1]。バイオマーカーには、血圧・心電図・脳波など生理学的検査、MRIなど画像検査、血液など体液検査がある。体液検査の中には、生化学的検査のほか、遺伝子、タンパク質など分子などがある。癌治療では、遺伝子により使用する抗がん剤が選択されている。ファブリー病や球脊髄性筋萎縮症など、治療可能になった神経難病も、バイオマーカー診断が必須である。 　認知症の診断は、症候が中心であったが、過去の診断基準でも除外診断のためにはCTなど形態画像が必要であった[2, 3, 4, 5]。最近の診断基準では画像などバイオマーカーが含まれてきた[6, 7]。特にアルツハイマー病では、疾患修飾薬（当時は根本治療薬と呼ばれていた）が現実味を帯びてきたため、バイオマーカーによる診断基準が作成された[8, 9]。amyloid蓄積（A）・病的tau（T）・神経変性（N）の各マーカーに基づく診断体系としてAT（N）分類が提案され[10, 11]、さらに血管因子・シナプス機能・軸索損傷など新たなバイオマーカー（X）を加えたATX（N）分類が提唱された[12]。 　鑑別診断を軽度の認知症のうちに行う必要があるが、容易ではない。例えば、抗アミロイドβ抗体薬の治験では、7割近くが要件を満たさず薬の割り付けまで辿り着けなかったが[13, 14]、この一部はアミロイド蓄積がPETで陰性とされた患者である。治験に参加するくらいだから、被験者をエントリーする医師は認知症の専門医、それでも初期のアルツハイマー型認知症の診断を間違うのである。髄液マーカーによるAT（N）分類を用いた国内の検討では、臨床的に診断されたアルツハイマー型認知症のうち39.6%がアルツハイマー病以外の病理が示唆されたと報告されている[15]。抗アミロイドβ抗体薬を使用するために早期アルツハイマー病をより正確に診断するには、バイオマーカーが必要なのである。 　言うまでもなく、脳内アミロイドβ陽性＝アルツハイマー病、と診断できるわけではない[16]。健常者...

Montreal Cognitive Assessment：MoCAは このサイト からダウンロードできます。 日本版は長らくバージョン2.2が使用されてきましたが、今は8.3になり、他の言語バージョンと同じになりました。 trail making testや模写する図、動物、記憶する5つの単語、7シリーズ、語想起、抽象概念がちょっと変わり、遅延再生の得点は同じですがヒント・3択も含めたMemory Index Score（MIS）が付きました。 マニュアル通りやることが重要です。 教育歴、必ず聴取しましょう。12年以下は1点加算されます。 英語圏の人が来た場合も、英語版のマニュアル通り読めば認知機能が評価できます。

改訂長谷川式簡易知能評価スケール（Hasegawa’s Dementia Scale：HDS-R）は こちら 。HDS-Rは簡便で短時間で実施できます。記憶に重点を置いていて、高齢者に不向きな動作課題・視覚課題は避けられています。老眼でメガネを忘れてきて字が見づらい状態でも可能です（5つの物品テストで視覚を使いますが、ちょっと字が見えづらいレベルなら物品は認識可能なことが多い）。無料で使用可能です。 加藤伸司先生の原著 通りに実施することが重要です。例えば、100から7を引き続けるいわゆるセブンシリーズは、Mini-Mental State Examination（MMSE）やMontreal Cognitive Assessment（MoCA）では不正解でもやり続け、途中の引き算が正解ならカウントします。しかしHDS-Rでは不正解なら中断します。数字の逆唱も3桁で失敗したら4桁はやりません。語の流暢性を見る野菜の名前も、言葉が詰まり10秒経ったら打ち切ります。国際的な共同研究には使用できないと思います。 山鳥重先生の神経心理学入門に、見当識障害は独立の症状であることはなく、注意・領域・記憶の障害の表現と書いてありました。 MMSEの原著は こちら 。いくつかの日本語版があります。英語版から日本版を作成するには、単に翻訳するだけでなく、文化の違いも考慮する必要がある。そして、内容・採点法・難易度が等価であることが重要です。 こちら 。 MMSEには著作権があります 。MMSE-Jは こちらで購入 。 MoCAは こちら 。各言語が用意され、マニュアルもあります。MMSEよりちょっと難しいです。軽度認知障害の評価もできます。最近のCOVID-19における認知機能障害の研究やパーキンソン病の認知症の評価にも使われています。 Clinical Dementia Rating（CDR）は こちら 。CDR-Jは こちら 。

Glymphatic systemは こちら 。 マウスは睡眠中にアミロイド排泄、 こちら 。 睡眠が浅いとアミロイドが蓄積、 こちら 。 厚生労働省の長時間労働医師への面接指導実施医師養成講習は こちら 。 睡眠薬の比較は こちら 。ベンゾジアゼピン系は短期的効果はあるが、長期的な効果はない。 加齢により睡眠が浅くなる、 こちら 。 厚生労働省健康局 、健康づくりのための睡眠指針 2014　は こちら 。 震災直後の不眠は正常な反応、 こちら 。 東京労災病院　区民公開講座はこちらから。

プリオンの解説ページは こちら 。 プリオン病感染予防ガイドライン 2020年版は こちら 。 プリオン病診療ガイドラインは こちら 。 長崎大学のヒトプリオン病に関する脳脊髄液検査は こちら 。 「脳神経内科」のプリオン病特集は こちら 。 太組一朗先生によるCreutzfeldt-Jakob病（CJD）と人工硬膜についての総説は こちら 。 1973年　日本でLyodura®︎（B. Braun社製）使用開始 1987年　Rappaportが医原性CJDの総説で人工硬膜移植の危険性を指摘 1996年3月　イギリスで牛海綿状脳症の食肉による変異型CJDが報告 1996年　厚生労働省研究班設置　CJDの全国調査開始 変異型CJDはいなかった。後に2005年発表の1例のみ しかし、ヒト乾燥硬膜移植歴があるCJD（dCJD）が43例存在した！ 1997年　ヒト乾燥硬膜使用禁止 2019年　変異型CJDは全世界で232例 2022年時点で dCJD 156例が判明　　潜伏期間　1〜30年　平均12年 牛海綿状脳症 Bovine Spongiform Encephalopathy：BSEについては こちら 。 プリオン病のサーベイランスと感染予防に関する調査研究　令和3年度 総括・分担研究報告書は こちら 。これを元にグラフにしたのが、以下の図です。 雨宮先生が書いたてんかんの症例報告は こちら 。けいれんでもリボン状の高信号は起こる。 プリオン病の画像診断と鑑別は こちら 。 MM2皮質型孤発性Creuzfeldt-Jakob病臨床診断基準案は こちら 。 プリオン蛋白の抗体薬 PRN100の論文は こちら 。

 予防からはじまる原因疾患別のBPSD包括的・実践的治療指針は こちら 。

 成年後見制度については 裁判所のサイト を参照。

本邦の高齢化の状況は こちら 。2018年に、総人口に占める65歳以上人口の割合（高齢化率）が28.1％と28％を超えました。認知症は高齢者に多いので、当然認知症患者が増加してきました。有病率の将来推計は こちら 。2025年には700万人を突破する可能性があります。そこで「認知症予防」が脚光を浴びています。危険因子軽減についての総説は こちら 。 国立長寿医療センターのThe Obu Study of Health Promotion for the Elderly（OSHPE）の研究は こちら 。396例のうち202例がMCIから正常認知機能に回復、車の運転、不慣れな土地の旅行で地図使用、本や新聞を読む、カルチャー教室、地域の会合に出席、趣味やスポーツに参加、野外活動や園芸がMCIの回復と関連しました。 老年精神医学雑誌の認知症予防の特集は こちら 。認知症ケアチームの特集は こちら 。 aducanumabにおけるamyloid-related imaging abnormalities（ARIA）の症例報告は こちら 。そのGibbs先生のJAMAのインタビューは こちら 。 診察時、正しい椅子の高さの調節については こちら 。でも私は、腰が痛くならない程度に椅子をできるだけ下げます。目線の高さをできるだけ合わせるためです。ユマニチュードは こちら 。 バリデーション療法は こちら 。 MoCA-Jのシートは こちら 、マニュアルは こちら 。 認知予備能の論文は こちら 。 海馬の萎縮が乏しいアルツハイマー病は こちら 。 せん妄を起こす薬剤は こちら をご参照。 海馬は こちら 。 治療中のアルツハイマー病での徐脈は こちら 。 アルツハイマー病患者のてんかんは こちら 。

特発性正常圧水頭症（iNPH）診療ガイドライン 第3版は こちら で閲覧できます。 特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第3版 [ 日本正常圧水頭症学会 ] 価格：3850円（税込、送料無料) (2021/4/15時点) 楽天で購入 SINPHONI-2 trialは こちら 。DESHに対するLPシャントの有効性が証明されました。これが第3版改訂の目玉だと思います。 Disproportionately Enlarged Subarachnoid Space Hydrocephalus（DESH）でアルツハイマー病とiNPHの区別。 こちら 。脳室・シルビウス裂など髄液部分の増加がiNPHの特徴ですが、アルツハイマー病と最も異なるところはシルビウス裂の開大。脳槽の体積はiNPH、アルツハイマー病、血管性認知症で差はありませんでした。 Study of Idiopathic Normal-Pressure Hydrocephalus on Neurological Improvement（SINPHONI）のSPECTの集積パターンは こちら 。高位円蓋部の高集積が特徴です。 iNPHにおけるアルツハイマー病理は こちら 。高齢者では複合病理は当たり前。アルツハイマー病を合併してもLPシャントをやって歩行障害が改善する症例はよくあります。運動できるようになると、認知症悪化予防になります。 特発性正常圧水頭症（iNPH）診療ガイドライン 第2版は こちら 。

BodyParts3D © ライフサイエンス統合データベースセンター licensed under CC表示 継承2.1 日本  赤：扁桃体　　　緑：海馬 ここ で作りました。

レヴィ小体型認知症（DLB）の診断基準が2017年に改訂 されましたが、ここには「1-year rule」が記載されています。  Table 1の下 DLB should be diagnosed when dementia occurs before or concurrently with parkinsonism. The term Parkinson disease dementia (PDD) should be used to describe dementia that occurs in the context of well-established Parkinson disease. In a practice setting the term that is most appropriate to the clinical situation should be used and generic terms such as Lewy body disease are often helpful. In research studies in which distinction needs to be made between DLB and PDD, the existing 1-year rule between the onset of dementia and parkinsonism continues to be recommended. DLBは認知症がパーキンソニズムの前または同時に起こるときに診断されるべきである。 「認知症を伴うパーキンソン病（PDD）」という用語は、明確にパーキンソン病と診断された病歴の中で生じる認知症を表すために使用されるべきである。 現状では臨床上最も適した用語を使用し、総称である「レヴィ小体病」という用語もしばしば有用である。 DLBとPDDとの区別が必要な研究研究では、認知症とパーキンソニズムの発症時期で分ける「1-yearルール」を引き続き推奨する。 1-yearルールは、 第1回 DLB 国際ワークショップ において、パ ーキンソニズム発症前あるいは発症後1年以内に認知症が生じた場合にはDLB、PDと診断され1年以上経過観察された後に認知症を生じた場合にはPD...

バリデーション療法：Validation therapy 認知症の人に嘘をついたりごまかしたりせず、「傾聴」と「共感」を基本にコミュニケーションを行う方法。ソーシャルワーカーのNaomi Feilが1980年代に確立した。 センタリング（介護者が精神を集中する） 介護者が自分自身の中にある怒りやイライラを追い出すことで、認知症の人の気持ちを心から感じられる準備をする。 オープンクエスチョン（開かれた質問をする） 「はい、いいえ」で答えられる質問ではなく、「いつ」「どのように」「どこで」「なぜ」「誰」「何」（5W1H）といった自由に回答できる質問を投げかけることで、相手の考えを具体的に知りやすくなる。 リフレージング（相手の言葉と同じ言葉を繰り返す） 認知症の人は、相手が自分の言うことを繰り返して、それが確認されると安心する。声の大きさや抑揚も出来るだけ同じようにする。 例： 「お茶はいらないよ」→「お茶はいらないのですね」 「あんた、わたしの財布、取ったでしょ！」→「私が、あなたの財布、取ったの？」 極端な表現を使う 極端なケースをイメージすることによって、自分の気持ちを表現しやすくする。それが感情を発散させる手助けになる。 例： 「この食事はまずい！」→「今までで食べた中で最悪でしたか？」 反対のことを想像する 反対のことを想像することは、若い頃に困難から立ち直るためによく使った方法を、思い出の中から導き出す。 例： 「誰か知らない人が部屋に入ってきた」→「彼が入ってこなかった日はあるんですか？」 レミニシング（懐かしい思い出話をする） 過去を尋ねることで、見当識障害を有する患者が失ってしまったものを、過去に用いていた方法を利用して取り戻すことができる。 例： 「夜よく眠れない」→「お若い頃も眠れないことがありましたか？」 曖昧な表現を使う 曖昧な表現を使うことによって、認知症の人が何を言っているのかわからなかった場合でも、コミュニケーションを取ることができる。 例： 「それは面白いんですか？」 「その人が嫌なことをするんですか？」 （高齢者の）好きな感覚を用いる 認知症の人の好きな感覚（視覚、臭覚、触覚）を見つけて、その感覚を連想する言葉で話す。 例： 「いい匂いです...

ユマニチュード：Humanitude Humanitudeについて、TBS「報道特集」（2014年5月10日放送）で放映されたものがYouTubeで閲覧できます。 認知症の人のケアをするためのフランスのイヴ・ジネスト氏によって開発された方法。ユマニチュードは、見る、話しかける、触れる、立つという4つの方法が柱となっている。 見る 認知症の人の正面で、目の高さを同じにして、近い距離から長い時間見つめる。斜めや横から視線を注ぐのではなく、まっすぐに見つめ合うことで、お互いの存在を確認することができる。 　目の高さを同じにすることで、見下ろされているような威圧感を与えず、対等な関係であることを感じてもらう。近くから見つめると、視野が狭くなりがちな認知症の人を驚かすことなく接することができる。 話しかける 優しく、前向きな言葉を使って、繰り返し話しかける。介助をするために体に触れる場合も、いきなり触れるのではなく、触る部分を先に言葉で伝えて安心感を与える。 　例えば、洗髪を行う場合に「とてもきれいな髪ですね。これから、髪に温かいお湯をかけますね。気持ちがいいですよ」などと話しかける。しかも、できる限り目と目を合わせながら行うようにすると良い。 触れる 認知症の人の体に触れて、スキンシップをはかる。決して腕を上からつかむような感じではなく、やさしく背中をさすったり、歩くときにそっと手を添えてあげたり、認知症の人が安心できるように工夫する。 立つ 認知症の人が寝たきりにならないよう、自力で立つことを目指す。歯磨きや体を拭くような時でも、座ったままではなくできるだけ立ってもらう。立つことで、筋力の維持向上や骨粗鬆症の防止など身体機能を保つ効果があるとともに、坐位・臥位よりも視界が広まり頭に入る情報量が増える。また、他の人と同じ空間にいることを認識することで、「自分は人間なのだ」という実感にもつながる。 やってはいけない行動 腕などを突然“つかむ” 視界に入りにくい“横や後ろ”から声をかける 無理やりに立たせようとする

現実見当識訓練：Reality Orientation 1968年、Folsomが提唱した方法。今は何月何日なのかとか、季節はいつなのかといった時間や、今いる場所などが判らないなどの、見当識障害を解消するための訓練で、現実認識を深めることが目的。 　個人情報に関する質問に始まり、今居る場所や日付などの質問を繰り返し、また日常生活で当たり前に行ってきた動作を通じ、対人関係・協調性を取り戻すことや、残存機能に働きかけることで認知症の進行を遅らせることを期待する療法である。 24時間リアリティ・オリエンテーション 認知症高齢者とスタッフとの日常生活における基本的なコミュニケーションの中で、認知症高齢者に「自分は誰であるのか」「自分は現在どこにいるのか」「今はいったい何時か」といった事柄に対する現実認識の機会を提供する。 　例えば、着替えや排泄の介助など、日々のケアの中で、スタッフが意図的に、認知症高齢者の注意や関心を、天気、曜日、時間に向けたり、室内に飾られた季節の花、朝食のみそ汁のにおい、旬の魚を焼く香り、登校中の子どもたちの声などを用いて、見当識を補う手がかりを与える。 クラスルームリアリティ・オリエンテーション 少人数の患者が会合し、スタッフの進行のもと決められたプログラムにそって、個人および現在の基本的情報（名前、場所、時間、日時、人物など）が提供され、訓練される。

進行期のアルツハイマー病患者ではてんかんはめずらしくありません。抗認知症薬はてんかんを誘発しやすくなることを留意しましょう。 ほとんどの場合、カルバマゼピンなど部分発作の薬がいいでしょうが、傾眠傾向になるかもしれません。しかし、BPSDなど精神症状を考えるとバルプロ酸は無難です。レベチラゼパムは易怒性が亢進するでしょう。 遷延性意識障害の原因が、非けいれん性てんかん重積である場合、抗てんかん薬投与で劇的に改善することがあります。 ガイドラインに詳しく記載されています。

アセチルコリンエステラーゼ阻害薬はQT延長・心室頻拍・心房細動を起こす可能性がありますので、そのような患者さんでは使用を控えてください。 ただし、すでに投与されている症例で中止すると、今までできていたことができなくなる可能性はあります。その辺もご家族にお話ししましょう。でもそうだとしても、心疾患が優先されると思います。

項     目 採点   男性 女性 A 電話を使用する能力 １．   自分から電話をかける（電話帳を調べたり、ダイアル番号を回すなど） １ １ ２．   2, 3 のよく知っている番号をかける １ １ ３．   電話に出るが自分からかけることはない １ １ ４．   全く電話を使用しない ０ ０ B 買い物 １．   全ての買い物は自分で行う １ １ ２．   小額の買い物は自分で行える ０ ０ ３．   買い物に行くときはいつも付き添いが必要 ０ ０ ４．   全く買い物はできない ０ ０ C 食事の準備 １．   適切な食事を自分で計画し準備し給仕する 1 ２．   材料が供与されれば適切な食事を準備する 0 ３．    準備された食事を温めて給仕する、あるいは食事を準備するが適切な食事内容を維持しない 0 ...

　従来介護者による認知症患者の精神症状の評価として、 Neuropsychiatric Inventory （ NPI ）が使用されていました。 　新たに開発された阿部式 BPSD スコア（ ABS ）は、 NPI スコアとよく関連し、高齢化による MMSE スコア低下と関連してスコア増加（ BPSD 悪化）を認め、 BPSD スコアとして信頼できます。そのうえ、 NPI スコアよりも短時間で評価可能であり、介護者による信頼性は保たれます。 　以上より、阿部式 BPSD スコア（ ABS ）は、忙しい日常診療に適した BPSD スコアですので、日々の診療に是非ともご活用ください。 質問項目 殆どない たまにある 時々ある しょっちゅうある 1 ）家内外を俳個して困る 0 3 6 9 2 ）食事やトイレの異常行動 0 3 6 9 3 ）幻覚や妄想がある 0 2 4 6 4 ）攻撃的で暴言を吐く 0 2 4 6 5 ）昼夜逆転して困る 0 2 4 6 6 ）興奮して大声でわめく 0 1 2 3 7 ）やる気が無く何もしない 0 0 1 2 8 ）落ち込んで雰囲気が暗い 0 0 0 1 9 ）暴力を振るう 0 0 0 1 10 ）いつもイライラしている 0 ...